Para entendermos melhor as disfunções temporomandibulares é preciso primeiro saber um pouco sobre a articulação temporomandibular (ATM), procurei simplificar bastante, pois há muito a se falar sobre sobre esta articulação que ao contrário do que alguns pensam, por falta de informação, é bem complexa.
Articulação temporomandibular é um conjunto de estruturas que permite à mandíbula movimentar-se em torno de um osso fixo durante a fala, mastigação, etc. Possui intima relação com os dentes e faz parte do sistema estomatogmático (conjunto de órgãos e tecidos que atuam de forma integrada e participam dos processos de mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura.
É uma articulação sinovial do tipo gínglimo modificada, tri axial, pois se movimenta em três planos e são classificadas como articulações solidárias, pois uma depende da outra.
Anatomia da ATM
É formada em seus componentes ósseos pelo osso temporal e a mandíbula. No osso temporal mais especificamente na parte escamosa, encontra-se a fossa mandibular e anteriormente a essa, o tubérculo articular. Na mandíbula o côndilo é o responsável pelo movimento da articulação.
Em relação a tecidos moles, é constituída por cápsula articular, disco articular, ligamentos (temporomandibular, esfenomandibular e estilomandibular),dentes e pelos músculos da mastigação, em especial, M. Temporal, Pterigóideos Lateral e Medial, Masseter e Digástricos.
ATM – Posição fechada
Figura 1 - O osso mandibular é separado do crânio por um disco flexível (menisco), que atua amortecendo o impacto quando falamos, mastigamos e engolimos
ATM – Posição Aberta
Figura 2 - O disco acompanha o movimento de translação da mandíbula e se posicionando anteriormente abaixo do tubérculo articular.
Biomecânica da ATM
· Sua anatomia permite os movimentos de abertura e fechamento da boca, lateralização, protusão e retrusão da mandíbula;
· Eixo de rotação móvel para permitir maior amplitude sem impacto;
· Articulação considerada incompleta, pois precisa do disco articular para se movimentar.
Movimento de Abertura e fechamento:
Resultam em dois deslocamentos, um movimento de rotação na articulação meniscomandibular, e um movimento de translação anteroposterior dos côndilos mandibulares na articulação temporomeniscal.
Abertura:
Na articulação meniscomandibular, o côndilo mandibular faz uma rotação de aproximadamente 15° sobre um eixo transverso. A projeção anterior do menisco é freada pela tensão do freio meniscal posterior.
Na articulação temporomeniscal, ocorre o movimento de translação. O côndilo mandibular e o menisco se deslizam anteriormente, sendo que o menisco faz esse movimento numa amplitude e velocidade maiores que o côndilo.
O movimento de abertura é limitado pela tensão imposta ao ligamento lateral externo da ATM e pelos músculos da elevação da mandíbula.
Fechamento
Ocorre o movimento inverso ao da abertura, deslizamento posterior do côndilo, seguido de um movimento de dobradiça.
Protusão
Movimento de deslizamento anterior que ocorre na articulação meniscotemporal. A amplitude máxima gira em torno de 1,5 cm e é limitado pelos freios meniscais posteriores. Quando a boca está aberta esse movimento é menor, pois os ligamentos estilomandibular e esfenomandibular limitam o movimento.
Retrusão
Ocorre o retorno do movimento, limitado pela compressão dos elementos retromandibulares
Lateralização
Ocorre em um plano horizontal, no qual envolve a rotação de um côndilo na fossa articular enquanto o outro côndilo desliza anteriormente, para levar a mandíbula para a esquerda, o côndilo esquerdo roda e o direito desliza anteriormente. Esta rotação acontece num eixo vertical.
Disfunções Temporomandibulares (DTMs)
O termo disfunção temporomandibular ou crâniomandibular, designa alterações envolvendo a ATM e seus componentes funcionais (músculos, ligamentos, disco articular). Engloba variadas desordens relacionadas ao sistema mastigatório e que se manifestam principalmente com: dor, que pode irradiar para cabeça e braços; estalos ou crepitações; dificuldades de abrir ou fechar a boca. Podendo aparecer, em alguns casos, dor na região supraorbitária e nos olhos, zumbido, dor de ouvido ou vertigem, este último o qual muitas vezes é confundindo com labirintite.
Sintomas musculares
Geralmente há dor e contratura ao redor da mandíbula e nas têmporas, que devem-se principalmente ao uso excessivo da musculatura, na maioria das vezes decorrente de um estresse psicológico que faz com que o indivíduo aperte ou ranja os dentes.
As desordens musculares podem ocorrer devido ao uso excessivo e incorreto da ATM, em que os músculos sobrecarregados desenvolvem estados de contratura e espasmos dolorosos. Os músculos envolvidos nos movimentos da ATM são exatamente os envolvidos com o processo mastigatório. Os hábitos parafuncionais são os grandes responsáveis pelo estresse muscular que inicia com situações de contratura, evoluindo para miosites.
Sintomas otológicos
É comum que pacientes com DTMs queixem-se de dor no ouvido. O ouvido encontra-se no osso temporal e relaciona-se com o côndilo mandibular, separado deste apenas pela parede timpânica. A proximidade do ouvido com a ATM e os músculos da mastigação como também suas inervações comuns no trigêmio, criam uma condição frequente de dor reflexa.
Sintomas Labirínticos
As tonturas ou vertigens, são originadas, em grande parte dos casos, em virtude de um ligamento que está em contato com o labirinto e um músculo, que é tracionado quando ocorre um desequilíbrio na musculatura da ATM, causando uma sensação de perda do equilíbrio ou tontura muitas vezes bastante acentuada, que normalmente melhoram com o tratamento da ATM.
Etiologia
Há um consenso entre os autores de pesquisas científicas a cerca das DTMs, que a etiologia destas disfunções é multifatorial. Acredita-se que alterações funcionais, estruturais e psicológicas estejam reunidas e sejam desencadeadoras dos sintomas.
Diversos fatores causais podem estar relacionados à etiologia das DTMs, como: má oclusão, edentulismo, próteses totais (dentaduras), parciais (ponte móvel) ou pontes fixas mal adaptadas, mastigação unilateral, hábitos parafuncionais, tensão emocional, stress, traumas articulares agudos e crônicos, patologias sistêmicas, entre outros. Muitas vezes, esses fatores apresentam-se associados em um mesmo indivíduo.
Hábitos Parafuncionais
Certos hábitos podem causar pressões inadequadas na ATM, causando microtraumatismos articulares. Com a continuidade destes microtraumatismos, podem ocorrer alterações intra-articulares, como: deslocamento de disco articular, alterações capsulares e ligamentares, diminuição de líquido sinovial, entre outras. Por exemplo, abrasão dentária pode agravar situações preexistentes, tais como mordida profunda ou um edentulismo parcial, com perda da dimensão vertical e deslocamento mandibular. Em outros casos, o bruxismo pode levar a uma nova posição intercuspidal e deslocamento mandibular severo.
Entre hábitos parafuncionais mais comuns, pode-se citar: apertamento dental diurno (briquitismo) ou noturno (bruxismo), apertamento de lábios, colocação de objetos entre os dentes, apoio com a mão na mandíbula, onicofagia, remover cutículas com os dentes, mascar chiclete, mastigar de um só lado, apoiar a mão sobre o queixo enquanto dorme.
Oclusão
Os dentes são responsáveis pelo perfeito equilíbrio dos músculos, da articulação e dos ligamentos, possuindo estreita relação com o adequado funcionamento da ATM. Em decorrência disso, falhas na dentição ou alterações oclusais podem sobrecarregar a articulação, causando dor e outros sintomas.
Boa oclusão
Uma boa oclusão deve permitir: boa fonação, deglutição e mastigação. Os fatores para que ocorram uma boa oclusão são: integridade dento-dentais corretas, relações dento-dentais corretas, sistema muscular equilibrado.
Má oclusão
Refere-se ao desalinhamento dos dentes e/ou relações incorretas entre os dentes das duas arcadas dentárias. A maioria das pessoas tem algum grau de má oclusão, embora não seja sério suficiente para se buscar tratamento. A correção da má oclusão, seja por tratamento ortodôntico ou cirúrgico, ajuda a diminuir a pressão nas ATMs.
Relação entre fatores posturais e oclusão
As DTMs podem ser desencadeadas ou agravadas por alterações do padrão postural adequado. Estas podem alterar a posição do osso hióide e consequentemente da posição postural da mandíbula (pela ação dos M. supra-hióideos). Podem ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos músculos da cabeça, pescoço e ombros.
Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma delas pode afetar a função ou posição das outras. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e pelos músculos supra e infra-hióideos.
A postura da cabeça e do pescoço, e a oclusão, são mutuamente relacionadas, assim a postura ideal é dividida em três classes sendo:
ü Classe I (oclusão normal): os dentes inferiores devem estar circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os incisivos superiores devem recobrir um terço dos inferiores.
ü Classe II: recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem.
ü Classe III: avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua. Postura militar-cabeça para trás em retração, tórax inflado.
Tratamento
Da mesma forma que o diagnóstico das DTMs necessita de uma abordagem interdisciplinar, seu tratamento só ocorre também de maneira integral com a atuação de diversas categorias de profissionais. Os mais frequentemente envolvidos são médicos, odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e pscólogos.
Tratamento cirúrgico
O tratamento raramente é cirúrgico. Entre as principais indicações cirúrgicas estão: hiperplasia unilateral do processo condilar da mandíbula (aumento de volume da cabeça da mandíbula, resultando em assimetria facial), síndrome do primeiro e segundo arcos branquiais (hipoplasia unilateral da mandíbula), osteoartrite, artrite reumatóide com anquilose instalada, luxação grave e recidivante, presença de tumores ou cistos.
Assistência Odontológica
Normalmente a odontologia utiliza-se inicialmente da colocação de placas interoclusais, feitas de material rígido que possuem diversas denominações (placa estabilizadora, placa noturna, splint oclusal, placa de Michingan, etc). Estas placas são normalmente móveis e podem ser confeccionadas em acrílico ou silicone. Proporcionam o alívio da dor e o relaxamento da musculatura facial, possibilitando um posicionamento adequado dos músculos, ligamentos e componentes articulares.
Também pode ser feito um ajuste oclusal ou uso da terapia ortodôntica com utilização de aparelhos fixos em um período inicial, o que geralmente não é muito recomendado, sendo somente utilizada quando os principais sinais e sintomas de dor forem eliminados e o paciente se encontra estável.
Assistência Fonoaudiológica
O objetivo principal da assistência fonoaudiológica é adequar a tonicidade e a mobilidade muscular, adaptando as funções estomatognáticas (sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação). Pode abranger vários aspectos como: conscientização e propriocepção, mioterapia e terapia miofuncional.
Assistência Psicológica
Muitos pacientes com DTM apresentam alterações emocionais importantes. O estresse e ansiedade podem ocasionar apertamento dental e bruxismo, além de tensão muscular exagerada. A dor pode produzir mudanças de comportamento do paciente, que passa a irritar-se a pequenos estímulos. A assistência psicológica é um importante suporte para remissão para a remissão da sintomatologia e manutenção dos resultados obtidos com tratamentos físicos.
Assistência Fisioterapêutica
A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar para o tratamento das DTMs e outras condições de dor orofacial. Tem como objetivo minimizar a sintomatologia dolorosa, restaurar a função muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a carga na ATM, evitando a necessidade de cirurgias articulares.
A fisioterapia dispõe de diversos recursos em seu arsenal terapêutico capazes de reduzir a dor, acelerar o processo de reparo tecidual e melhorar a função muscular destes pacientes. Entre estes recursos, podem-se citar: orientações e cuidados gerais, eletrotermofototerapia, cinesioterapia, reeducação postural, manipulações articulares, entre outros.
Referências:
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