Síndrome da dor femoropatelar

A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma patologia caracterizada por uma estabilidade patelar e seu desenvolvimento é multifatorial, podendo ser provocada pelos seguintes fatores: pelve alargada, geno valgo, tubérculo tibial localizado lateralmente, patela alta, retináculo capsular medial frouxo, músculo vasto medial oblíquo insuficiente, retináculo capsular lateral retraído, pronação subtalar excessiva, retrações musculares, dentre outros.

Pacientes com a SDFP têm sintomas característicos relativamente comuns. Queixam-se de dor não-específica na porção anterior do joelho. Como não é fácil determinar um ponto específico, deve-se ter certeza de que a dor é real. A dor parece aumentar ao subir ou descer escadas ou ao mover-se da posição agachada para ortostática. Os pacientes também queixam-se de dor quando ficam sentados durante longos períodos, relatos de joelho com falseio prováveis, embora geralmente nenhuma instabilidade esteja associada a esse problema. Ao avaliar a patomecânica da articulação femoropatelar é necessário analisar o alinhamento estático e dinâmico e a orientação da patela.

Alinhamento estático

Os estabilizadores estáticos da articulação femoropatelar atuam para manter o alinhamento apropriado da patela quando não há movimento. Os estabilizadores estáticos superiores são os músculos quadríceps (vasto medial, v. intermédio, v. medial, reto femoral). Lateralmente, os estabilizadores estáticos são o retináculo lateral, o vasto lateral e o trato iliotibial. Medialmente, são o retináculo medial e o vasto medial. Inferiormente, o ligamento patelar.

Alinhamento dinâmico

O alinhamento dinâmico da patela é avaliado durante as atividades funcionais. Pode ser influenciado por fatores de controle muscular ou anatômicos. É essencial compreender que ambas as estruturas, estática e dinâmica, devem criar o equilíbrio de forças na região do joelho. Qualquer alteração nesse equilíbrio pode produzir o percurso impróprio da patela e a dor femoropatelar.

Ângulo Q aumentado

O ângulo Q é formado por uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela. Uma segunda linha, do tubérculo tibial até o centro da patela e cruza com a primeira linha, forma o ângulo Q, que em homens é considerado normal entre 10 e 12°, em mulheres, um pouco maior, entre 15 e 17°. Pode ser aumentado pelo deslocamento lateral da tuberosidade da tíbia, pela torção tibial externa ou pela anteversão do colo do fêmur. esse ângulo é uma medida estática e pode não ter correlação direta com a dor femoropatelar. Todavia, do ponto de vista dinâmico, quando aumentado pode incrementar a força do vetor valgo lateral, estimulando o percurso lateral e resultando em dor femoropatelar.

Insuficiência do vasto medial obliquo

O vasto medial obliquo (VMO) atua como estabilizador ativo e dinâmico da patela.  Em geral é tonicamente ativo na eletromiografia ao longo de toda a amplitude de movimento. No caso de indivíduos com dor femoropatelar, sua atividade é fásica, e tendem a perder resistência a fadiga.

É muito comum em pacientes com SDFP o desalinhamento ou insuficiência do vasto medial em relação ao vasto lateral (VL), que resulta em hipotrofia e diminuição da força desse músculo, desequilíbrio entre os componentes laterais e mediais do quadríceps e aumento das forças de reação e compressão femoropatelares. No momento em que há este desequilíbrio, sendo o VL mais ativo, a inclinação lateral ou o percurso lateral da patela pode ocorrer dinamicamente.

Pronação excessiva

A pronação excessiva pode ser decorrente de deformidades estruturais dos pés. Ocorre eversão subtalar e adução excessivas e rotação interna obrigatória da tíbia, aumento da rotação interna do fêmur e, portanto, aumento da força do vetor valgo lateral no joelho, que estimula o percurso lateral da patela.

Retração dos músculos isquiotibiais

A retração dos isquiotibiais causa aumento da flexão do joelho. Quando o calcanhar toca o solo, deve haver um aumento da flexão dorsal na articulação talocrural. O movimento excessivo da articulação subtalar pode ocorrer para permitir a flexão dorsal necessária, esse movimento produz pronação excessiva com aumento concomitante da rotação interna da tíbia e o conseqüente aumento na força do vetor valgo lateral.

Retração do músculo gastrocnêmio

A tensão do gastrocnêmio não permite os 10° de flexão dorsal necessários para a marcha normal. Mais uma vez, essa tensão produz movimento subtalar excessivo, aumento da rotação interna da tíbia e aumento na força do vetor valgo lateral.

Patela alta

No caso da patela alta, a razão entre o comprimento do ligamento patelar e a altura da patela é maior do que a razão normal de 1:1. Na patela alta, o comprimento do ligamento patelar é 20% maior do que a altura da patela. Isso cria uma situação em que é necessária maior flexão antes de a patela assumir posição estável dentro do sulco da tróclea, assim sendo, existe uma tendência maior de subluxação lateral.

Tratamento

Na prática clínica, o tratamento conservador da SDFP, objetiva o fortalecimento da musculatura adutora com o objetivo de diminuição do valgo do joelho, além do fortalecimento seletivo do VMO com o propósito de manter o equilíbrio das forças mediais e laterais que atuam sobre a patela e restabelecer a função normal da articulação femoropatelar, assim contribuir na manutenção do seu alinhamento, já que o vasto medial é o primeiro do grupo quadríceps femoral a perder força nos pacientes com SDFP e o que mais tardiamente responde aos efeitos da reabilitação.

A eletrotermofototerapia também é bastante usada para analgesia e ação antiinflamatória. A eletro-estimulação por Corrente Russa tem se mostrado bastante eficaz no recrutamento de unidades motoras do VMO, sendo uma importante ferramenta no tratamento da SDFP.

Outro recurso, ainda pouco utilizado especificamente para esta patologia, é a confecção de palmilhas ortopédicas, com o auxílio da baropodometria, para diminuição da influência de deformidades estruturais do pé.

Referências

BEVILAQUA-GROSSI D., et al. Avaliação eletromiográfica dos músculos estabilizadores da patela durante exercício isométrico de agachamento em indivíduos com síndrome da dor femoropatelar. rev. Bras Med Esporte. v. 3. nº 11. 2005

SILVA L., et al. Atividade eletromiográfica do músculo vasto medial oblíquo após estimulação elétrica neuromuscular. rev. Terapia Manual. 2011; v. 9. nº 42. 2011.

PRENTICE W. E, VOIGHT M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. ed. Artmed. Porto Alegre. 2001.