sexta-feira, 13 de abril de 2012

Síndrome do impacto no Ombro



A síndrome do impacto (SI) é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos, e nas últimas décadas tem se tornado um diagnóstico cada vez mais comum para pacientes com dores no ombro.
Resultante de uma pressão na musculatura estabilizadora do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, a SI é um diagnóstico especifico e não é a única causa de dor na porção ântero-superior do ombro. O impacto pode ser de difícil detecção, pois a clínica apresentada pode estar confusa. É importante diferenciar a síndrome do impacto de outras condições que causam manifestações clínicas no ombro, como a radiculite cervical, tendinite calcária, capsulite adesiva, doenças degenerativas (da articulação, osteoartrose isolada da articulação acrômio-clavicular e compressão, nervosa).
O manguito rotador é formado por quatro músculos – o supraespinhoso, o infraespinhoso, o subescapular e o redondo menor. Estes músculos cobrem a cabeça do úmero, trabalhando em conjunto para elevar e girar o braço.
O acrômio é a borda frontal da escápula, posicionado acima e na frente da cabeça do úmero. Quando o braço é elevado, ocorre um impacto entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. Isto pode causar dor e limitação de movimentos.
A dor pode ser por uma inflamação da bursa (bursite) que cobre o manguito rotador ou uma tendinite do próprio manguito. Algumas vezes, uma ruptura parcial do manguito pode ser a causa da dor.

CAUSAS

As causas da síndrome do impacto são divididas didaticamente em:

- Fatores extrínsecos: são aqueles relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco coracoacromial;
- Fatores intrínsecos: são aqueles relacionados com as alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial.

Fraqueza muscular

Vários estudos comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode levar a uma superiorização da cabeça do úmero, levando assim ao fenômeno do impacto. É consenso que uma importante função do manguito é a estabilização, pois em um ombro são, ele centraliza  a  cabeça  do úmero exatamente no centro da cavidade glenóide deixando os ligamentos e a cápsula frouxos  durante a maioria dos movimentos funcionais. Um desbalance dos músculos situados abaixo do hemisfério da cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente o deltóide, que é substancialmente mais volumoso, puxaria a cabeça do úmero para cima causando assim o impacto.

Uso excessivo (overuse)

É a chamada "overuse syndrom" e é encontrada em atletas que usam o membro superior em demasia e os realizam com movimentos repetitivos sobre a cabeça (overhead motion). As atividades mais comuns incluem natação, tênis, lançadores. etc. Uma mínima mudança na técnica em que o atleta realiza seus movimentos pode levar a um distúrbio das forças de equilíbrio do ombro excedendo o nível de tolerância das partes moles. Isto causa uma inflamação e aumento da área ocupada por elas no espaço subacromial, levando a fricção sob o arco coraco-acromial.

Hipovascularização tendínea:

Vários estudos confirmam esta hipótese. Sabe-se que a pressão contínua entre a grande tuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio determina diminuição da rede capilar na zona de inserção do músculo. No exame microscópico, segundo Fukuda, dentro do tendão existe maior concentração de vasos sanguíneos na parte bursal do que na parte articular. Os estudos pioneiros de Codman no início do século, confirmados pelos de Macnole na década passada são fortes argumentos que sustentam esta hipótese.

SINTOMAS

Os sintomas iniciais podem ser leves. Normalmente os pacientes não procuram tratamento nas fases iniciais.
  • Deve-se estar atento a dores leves que estão presentes tanto na atividade quanto no repouso.
  • Pode haver dor que vai da parte frontal até a lateral do braço.
  • Pode haver dor súbita ao levantar o braço.
  • Atletas podem sentir dor nos golpes altos.

A síndrome do impacto normalmente causa dor e inchaço na parte frontal do ombro. Pode haver dor e rigidez na elevação do braço. Também pode haver dor ao se abaixar o braço após este estar elevado.
Quando há progressão do quadro, pode ocorrer dor à noite. Ocorre perda de força e de movimentos. Dificuldade de colocar o braço atrás do corpo, para vestir-se. Em casos avançados, a perda de movimento pode progredir para um “ombro congelado”. Nas bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. Todos os movimentos podem estar limitados e doloridos.

DIAGNÓSTICO

Para o diagnóstico da síndrome do impacto, o ortopedista avalia os sintomas e o exame físico do ombro.
Pode ser necessário um exame de raio-X. Uma incidência especial, chamada de “túnel do supraespinhoso”, algumas vezes pode mostrar um pequeno esporão sob o acrômio, o que irá aumentar o impacto sobre o manguito rotador. Podem ser necessários outros exames, como a ressonância magnética (RM). Este pode mostrar líquidos ou inflamação da bursa e do manguito rotador. Até uma ruptura parcial do manguito pode aparecer na RM.
Algumas vezes, um teste com injeção de anestésico local na bursa, pode ajudar a confirmar o diagnóstico.



TESTES ORTOPÉDICOS

Teste da lata vazia (supra-espinhoso)

Posição/Ação: O paciente fica em pé com os ombros abduzidos a 90º, abduzidos horizontalmente a 30º e rotados medialmente de modo que os polegares apontem para baixo. O examinador aplica resistência contra o movimento ativo do paciente para elevar os ombros
Achados Positivos: Deve suspeitar de comprometimento do M. Supra-espinhoso e/ou de seu tendão e caso de fraqueza e/ou relato de dor.

Teste do impacto de Neer

Posição/Ação: Paciente sentado ou de pé com ambos os membros superiores relaxados. O examinador fica em pé com uma das mãos sobre a escápula (por trás) e a outra segurando o cotovelo do paciente (pela frente). Com a escápula do paciente estabilizada, o examinador passivamente realiza flexão máxima do ombro afetado.
Achados Positivos: Dor no ombro e apreensão são indicativos de impacto no ombro, particularmente do supra-espinhoso e da cabeça longa do bíceps braquial.




Teste de impacto de Hawkins-Kennedy

Posição/Ação: Paciente sentado ou em pé com os ombros superiores relaxados. Examinador em pé com uma das mãos segurando o cotovelo, e a outra, o punho do paciente, ambas no membro afetado. O examinador flexiona o ombro a 90º e então o roda medialmente.
Achados Positivos: Dor no ombro e apreensão são indicativas de impacto do ombro, particularmente do tendão do supra-espinhoso.



OPÇÕES DE TRATAMENTO

O tratamento inicial é conservador, através de repouso, evitando atividades com as braços elevados. Antiinflamatórios normalmente são prescritos. Exercícios de alongamentos para melhorar a mobilidade em ombros rígidos também podem ajudar.
Muitos pacientes se beneficiam com a infiltração de corticóide com anestésicos locais. Também pode ser recomendada uma reabilitação na fisioterapia. O tratamento pode levar várias semanas ou meses. Muitos pacientes melhoram gradualmente e retornam às suas atividades normais.

CIRURGIA

Quando o tratamento conservador não alivia a dor, pode ser recomendado o tratamento cirúrgico. O objetivo da cirurgia é remover o impacto criando mais espaço para o manguito rotador. Isto permite que a cabeça do úmero se movimente livremente, elevando-se o braço sem dor. A cirurgia mais comum é a descompressão subacromial, ou acromioplastia anterior. Pode ser realizada por via aberta ou via artroscópica.
Na maioria dos casos a parte frontal (anterior) do acrômio é removida juntamente com a bursa. O cirurgião pode tratar outras patologias presentes no ombro ao mesmo tempo da cirurgia para a síndrome do impacto. Isto pode incluir artrite acrômioclavicular, tendinite do bíceps ou uma ruptura parcial do manguito rotador.

REABILITAÇÃO

Após a cirurgia, o braço é colocado em uma tipóia por um período curto. Isto permite uma cicatrização precoce. Após isto deve ser encaminhado para a fisioterapia. Ao encaminhar o paciente, o cirurgião deve fornecer dados e sugerir certas precauções conforme os achados durante a cirurgia. O tratamento pós-operatório pode levar de 2 a 4 meses.

PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO:

Mesmo nos quadros agudos, ou até crônicos em que encontramos um quadro álgico intenso, já podemos iniciar um tratamento cinesioterápico no paciente para tentar diminuir sua queixa principal: a dor.
Se tivermos a dor como manifestação clínica, certamente já temos instalado um quadro inflamatório, o que aumenta o volume das estruturas subacromiais levando a mais fricção das mesmas contra o arco coracoacromial, o vai conduzir a mais dor e mais inflamação.
Como já foi visto com o aumento do quadro álgico o paciente deixará de usar o membro para a maioria dos seus movimentos do dia a dia. O desuso afetará a biomecânica normal no ombro.
Durante a elevação ativa do membro, os músculos deltóide e supra-espinhal estão atuando para a realização de tal movimento. Neste movimento, os músculos rotadores internos e externos do manguito apresentam importante papel de estabilização, pois eles tendem a tracionar a cabeça do úmero para baixo, mantendo-a centralizada na cavidade glenóide, conservando íntegro, assim, o espaço subacromial. Com o desuso, os rotadores serão os mais prejudicados, levando a uma superiorização da cabeça umeral.
Se quisermos acabar com o quadro inflamatório e consequentemente a dor, temos que descomprimir o espaço subacromial, diminuído pelas razões já citadas.
Para tal, entra em cena o programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, ou seja, o subescapular, o infraespinhoso e o redondo menor (estabilizadores).
Se o paciente ainda não consegue realizar os movimentos isotonicamente, podemos instruí-lo a realizá-los isometricamente, contra uma parede, por exemplo, até que o consiga. Segue abaixo um roteiro do tratamento:

  • Cinesioterapia ativa dos rotadores Int. e Ext.;
  • Distensão capsular com inferiorização passiva da cabeça do úmero, descomprimindo o espaço subacromial;
  • Alongamento (stretch de supra espinhoso);
  • Exercícios de Coodman, também para descompressão subacromial;
  • Crioterapia;
  • Medidas eletroterápicas anti-inflamatórias: TENS, Ultra-som, iontoforese, Laser, etc. 

No caso de fisioterapia pós-operatória, só o que muda é a fase inicial, onde se dará prioridade a controle de edema e ganho de amplitude de movimento (ADM), geralmente as 2ª semanas de tratamento, após isso segue conforme o protocolo já citado acima.
É importante que, durante o tratamento, as atividades que requeiram o uso dos membros superiores sobre a cabeça sejam evitados ou mesmo substituídos, assim como as atividades que possam levar ao impacto subacromial e dor.
Com o alívio do quadro álgico e a restauração do arco de movimento completo, todos os músculos da cintura escapular devem ser fortalecidos.

REFERÊNCIAS

CHECCHIA S. L, SANTOS P. D. Síndrome do impacto: tratamento cirúrgico. rev. bras. ortop; ed. 27. p.65-70. Jan/Fev, 1992.
KONIN J. G. Fisioterapia: Guia Fotográfico de Testes para Avaliação Ortopédica. 3 ed. Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 2007. 
PRENTICE W. E, VOIGHT M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. ed. Artmed. Porto Alegre. 2001.

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